Atopisk dermatit afficierar för närvarande dryga 20% av barn och ungdomar, men den kan manifestera sig på olika sätt under barnaåren.Prognosen är mycket god. Flertalet blir eksemfria under uppväxtåren, men en torr, lätt-irriterad hud kvarstår ofta samt en fördubblad risk hos kvinnor att utveckla handeksem.
Orsak
Atopisk dermatit är en multifaktoriell åkomma där arv, miljö och allergi samverkar. Den vetenskapliga utvecklingen går fort och tidigare hypoteser har under de senaste åren ifrågasatts- men fullständig konsensus har ej nåtts speciellt gällande allergirådgivning och prevention. Den kliniska bilden varierar med barnets ålder: Extensorlokalisation i spädbarnsåren, böjveck/lichenifieringar i småbarnsåren, handflate- och fotsuledermatoser i tidig skolålder, toalettsitseksemet under skolåldern, och ansiktsengagemang under pubertet/vuxenperiod.
Remisspolicy
Remittera till barnläkare:
-Spädbarn med utbredda eksem.
-Barn med misstänkta födoämnesallergier.
-Barn med kombinerad atopisjukdom, eksem + astma, hösnuva.
Remittera till hudläkare:
-Skolbarn och ungdomar med svåra eksem utan annan atopisk sjukdom.
-Barn och föräldrar med stort undervisnings/informationsbehov (atopiskola).
-Barn med frekventa försämringar i eksemet utan påvisbar annan anledning (även atopibarn utvecklar sekundär kontaktallergi mot kortisonsalvor, konserveringsmedel, plåster etc.
-Barn och föräldrar med stark oro för sjukdomen.
-Önskemål om alternativ terapier som ex bad, ljus och tjärpreparat.
Yrkesrådgivning
I vuxen ålder blir de flesta eksemfria, men ömtålig och lättirriterad hud kan finnas kvar. Ökad risk för att utveckla ett irritativt handeksem - 75% av patienterna i denna åkomme-grupp har haft AD i barnaåren. Kvinnor med handengagemang under barnaåren har en drygt 50%-ig risk för framtida handeksem.Förändringar i armveck/knäveck i barnaåren innebär samma riskökning för hand-eksemutveckling som att ha småbarn eller sakna diskmaskin. Handengagemang i barnaåren ger en kraftig riskökning. Denna patientgrupp bör få extra information inför yrkesval.
Behandlingspolicy
Information
Utan en god, fyllig och entydig information som ges vid flera tillfällen som kompletteras med skriftlig information så kan inga goda behandlingsresultat uppnås.
Följande broschyr och informationsmaterial rekommenderas:
Hudklinikens Behandlingsråd vid atopisk dermatit (praktisk rådgivning). Eksem hos barn och ungdom; Ingamärit Bergh, Karin Nordin-Björklund, utgiv Schering-Plough. (Översiktligt material). Hudkliniken skickar ut den till samtliga patienter i samband med remissbekräftelsen vid misstanke om AD. Atopiskt eksem; Anna Ransom. Utgivare Glaxo Wellcom. Eksemförälder, skrivet livfullt om eksem och dess behandling. En ordentlig hjälp för föräldrar. Atopiskt eksem; Eskil Nilsson, Glaxo Wellcom. Informationsskriften för vuxna med kvarvarande besvär. Identifiera försämrande faktorer:
A. Torr hud
Torr hud är den vanligaste eksemmanifestationen. Den beror på en ökad avdunstning genom huden pga mindre vattenbindande kapacitet. Ge entydiga råd om att undvika tvål (byta till duschkräm eller badolja). Alltid badolja eller olja i badvattnet. Lokalbehandling med mjukgörande krämer/salvor på fuktig hud efter dusch/bad (undvik att ha mjukgörande krämer i kylskåp). Dessa medel får inte vara lokalt irriterande. Då karbamid svider så bör medlen vara fria från detta vid användande på späd- och småbarn, ex kräm Propyless.
Övriga hudkrämer som rekommenderas: Fenuril (ej till barn). Caress. Propyless, Canoderm - möjligen längre effektduration än övriga hudkrämer. Av fetare krämer kan nämnas ex kräm Decubal med 5% karbamid, Locobase med 5% karbamid. Smörjstunder måste vara behagliga för både barn och föräldrar.
B. Klåda
Detta är ett essentiellt symtom som man måste lindra för att få utläkning i eksemet! Bomull närmast kroppen. Undvik ylle! Mjuka kläder (mjukgörande i tvättmaskin) och gärna strukna. Svettning ökar klådan (ett svettigt barn bör duschas). Svalt sovrum. Syntetiska sängkläder och heltäckande pyjamas. Smörjning med lokala corticosteroider är den viktigaste klådstillande behand-lingen. Sederande antihistamin ex Tavegyl eller Lergigan, ev till kvällen. Avklädningsstund är klådstund.
C. Infektionsbenägenhet
Eksemhud binder betydligt mer bakterier än normal hud. Bakterierna kan ibland vara betydelsefulla för eksemuppblossningar och försämringsperiod. Likaså kan barneksemet blossa upp i samband med allmänna infektioner. Vid infekterade eksem skall rekommendation om frekvent bad/dusch ges för en kortare period (cirka 1 v) Lokalbehandling med potenta steroider som ex Flutivate/Elocon reducerar bakterieföre-komsten i huden. Vid påtaglig infektion skall man ge både antibakteriell och antiinflammatorisk terapi. Ex kräm Fucidin-Hydrocortison (svagt, ytligt verkande), creme Kenacombin novum (medel-stark), creme Betnovat neomycin (stark), och intern antibiotika (Obs penicillinasbildande staph aureus på huden).
D. Psykosomatisk pålagring
Atopiskt eksem är en sjukdom med ibland psykosomatisk pålagring. Vid svårbehandlade eksem är det viktigt att se till hela familjesituationen. Rivningssättet kan ge en indikation - exkoriationer vid ilska, gnussning vid trötthet och sorg. Psykosomatiska problem kan i barnaåren spela viss roll för eksemet och kan i vuxen ålder bli mycket essentiella.
E. Allergi
I spädbarnsåldern kan matallergi spela stor roll, men minskar i relativ betydelse med åren. Mjölk- och äggallergi är mest frekvent samt allergi eller intolerans mot röda frukter, bär. Dietråd skall alltid utvärderas efter 3-6 v. Vid kontinuerlig diet skall dietist tillfrågas! Vid uttalad misstanke om matallergi remiss till barnspecialist. Allergiproblematiken måste vid flera tillfällen diskuteras med föräldrarna då de ofta har mycket funderingar kring densamma och ibland överbetonar dess betydelse jämfört övriga försämrande faktorer. Huvudparten av de matallergiska reaktionerna noteras på hemmaplan. Negativa utred-ningar behövs ibland för att motivera föräldrarna för en intensifierad lokalterapi. I småbarns/skolåldern kan kvalsterallergi uppträda (cirka 70% av svåra eksembarn är känsliga).
Cirka 1/3 av barnen som har en snabbreaktion i huden utvecklar även en cellulärt medierad senallergi mot rearginer, typ kvalster, djurepitel, pollen och även mat.
OBS försämringar kan komma 1-2 dygn efter matintag speciellt mjölk. Dessa försämringar kan anamnestiskt missas men hittas med atopic patch test.
Lokalbehandling
Lokalterapin består av två delar:
Dels ett flitigt/rikligt användande av mjukgörande krämer/salvor och badoljor och dels salvbehandling med kortisonberedningar vid försämringsperioder. Behandlingsinstruktioner måste vara mycket handgripliga och entydiga. Råden bör gärna upprepas av läkare flera gånger med några veckors mellanrum.
1. Lokala steroider
När det gäller lokalbehandling, referera gärna till Läkemedelsverkets skrift atopisk dermatit, behandlingsrekommendationer; Information från Läkemedelsverket 1:99, tillräcklig information till föräldrarna om verkan och risker under av behandlingen så att de känner sig trygga.
Starka: ex creme Flutivate, creme Elocon. Kontroll av akuta försämringar i 1-3 veckor cirka.
Medelstarka/svaga: creme Kenacort, Emovat. Underhållsbehandling/intermittent i perioder om några veckor.
Steroidtachyfylaxi brukar uppträda efter 1-2 mån, dvs kortare perioder.
Behandlingen bör följas upp vid återbesök och förnyad information (glöm inte att fråga hur mycket kräm/salva som gått åt).
2. Mjukgörande salvor
Det är svårt att avgöra hur pass feta krämer/salvor som barn uppskattar (de märker det bra själva) - trots att barnen kan vara mycket torra i huden så kan feta salvor vara obehagliga pga svettretention, vaselinsting och kosmetik. Tillräckligt stora mängder bör skrivas ut. 500 g och däröver.För späd/småbarn skall krämen vara karbamidfri pga att karbamidet svider. Ex kan Propyless användas. I övrigt rekommenderas ex creme Essex med karbamid 2% och creme Canoderm och creme Decubal 2% karbamid och creme Locobase med 2% karbamid (fet).
Det finns 2 specialvarianter av atopisk dermatit som är väsentliga att känna igen:
A. Atopiska vinterfötter (juvenil plantar dermatos):
Detta är en långdragen, enveten variant som uppträder vanligtvis vid 4-12 års ålder. Klinik: Torra, sönderspruckna förändringar främre fotvalv, stortå, längst ut på distala falangen. Sprickorna kan vara mycket smärtande. Ibland viss sommarlindring. Behandling: Undvik varma, täta skor/stövlar, mjuka strumpor. Regelbunden lokalbehandling med relativt tunna krämer dagtid och feta salvor till natten (ex Locobase med acid salicyl 2%). Me-Zinkplåster eller Duoderm tunn oftast kännas mycket skönt speciellt vid sprick-bildningar. Steroidsalvor har ej en någon avgörande terapeutisk effekt - användes enbart vid kraftigare inflammation. Använd under begränsad tid, ex Elocon, Flutivate. Denna åkomma beror inte på svamp (tag ändå gärna svampodl) eller allergi. Problemen brukar försvinna spontant efter några år.
B. Toalettsitseksem
Debuterar vanligtvis vid 7-8-års ålder (något mer hos flickor) och kan finnas kvar till 15-16-årsåldern. Lokalisation: Baksidan av låren men med tendens till spridning. Klådan kan vara mycket svår och handikappande. Klart försämrande faktorer är värme, nötning, stillasittande, rivning, sekundärinfektion samt allmän nervositet och oro hos individen.
Behandling: Det krävs vanligtvis en konsekvent, genomtänkt, långvarig terapi med högpotenta steroider (många veckor). Vanligtvis kombinerad med intern antibiotika i 2v samt sederande antihistamin till kvällen. Allt detta för att bryta klådcirkeln. I efterför-loppet används ofta ocklusionsbehandling med Comfeel eller Duoderm tillsammans med grupp 2-3 steroid, Elocon, Flutivate.Det vanligaste terapifelet är att man avbryter för tidigt när man noterat klinisk utläkning men klådbenägenheten finns kvar under långtid och därför är recidivrisken stor.
Denna eksemvariant är ej allergiskt utlöst. Ingen utredning. Behandla intensivt! Alternativterapi: Ljusbehandling, ytlig röntgen (Bucky), gammeldags tjärpreparat, som Alphosyl kan användas vid mycket terapiresistenta eksem.
Patientinformation;
-Eksem hos barn och Ungdom; Ingamärti Bergh Karin Nordin-Björklund utgiven av Schering-Plough. Översiktlig hur eksemet beter sig i olika åldrar.
-Atopiskt eksem: Anna Ransom (förälder) utgiven av Glaxo/Wellcome. Beh råd för föräldrar.
-Atopiskt eksem: Eskil Nilsson(hudläkare) utgiven av Glaxo/Wellcome. Informationsskrift för vuxna med kvarvarande eksem.
-Atopiska vinterfötter; Schering-Plough eller se Huden - vårt skydd mot omvärlden