Barn avlider av syrebrist orsakad i samband med förlossning

Kvinnokliniken i Division BKPH har idag lämnat in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avlider ett barn av syrebrist som uppstår i samband med förlossning.

I april kommer en gravid kvinna i in till förlossningen i Hudiksvalls sjukhus med täta värkar och vattnet har gått. Efter ett tag i förlossningsförloppet upptäcker man att hjärtfrekvens sjunker på barnet. Modern får en blödning varpå vårdpersonalen misstänker bristning i livmodern. Kvinnan hade tidigare genomgått ett kejsarsnitt och därför riktades misstankarna på en gång mot en bristning i livmodern. Vårdpersonalen gör bedömningen att prova ett drag med sugklocka för att få ut barnet och om inte det fungerar att det ska utföras akut kejsarsnitt. Eftersom dragning med sugklocka inte fungerar tas beslutet att göra ett urakut kejsarsnitt. När kejsarsnittet är gjort upptäcker vårdpersonalen att barnet fått omfattande syrebrist i samband med förlossningen. Vårdpersonalen beslutar att sända barnet till Uppsala akademiska sjukhus för intensivvård. Barnet avlider dagen därpå.

Kvinnan fick en blödning på grund av bristning i livmodern. Trots vårdpersonalens snabba handling utsätts barnet för syrebrist. Det har gjorts en händelseanalys och en Lex Maria-anmälan skickas för oberoende granskning till Socialstyrelsen.

- Det som har hänt är oerhört beklagligt och vi tänker givetvis på de anhöriga. Vi har gjort en händelseanalys som är en viktig del av vårt kvalitetsarbete men vill också att Socialstyrelsen gör en oberoende granskning av händelseförloppet, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig Division BKPH.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En kvinna åker in till förlossningen med värkar var 5:e minut och vattenavgång. Har tidigare konstaterats streptokocker i urinen och hon får penicillin under förlossningsförloppet. Vid 18- tiden noteras avvikande ev. patologiskt CTG (registrering av hjärtljud och värkarbete). Strax därefter sjunker hjärtfrekvensen till 50-60 och tillkommer vaginal blödning. Man misstänker bristning i livmodern. Operation förvarnas för ev. akut snitt men man försöker först med ett dragningsförsök med sugklocka. Eftersom det inte lyckades larmar man för att urakut snitt. Från larm till akut snitt på operation tar det 10 min. Det blir ändå grava skador på barnet som transporteras till Uppsala, och avlider dagen därpå.

Uppdaterad 2011-06-23

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.