Fick för hög dos läkemedel

Division Operation, Landstinget Gävleborg, lämnar idag in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet fick en kvinna under en kort period för hög dos läkemedel. Kvinnan fick inga bestående men av händelsen.

Den cancersjuka kvinnan i 35-års åldern vårdades på onkologkliniken för svåra smärtor. Där behandlades hon med mycket kraftiga smärtstillande läkemedel via pump. Beslut fattades av läkare om att övergå till en pump som patienten själv skulle kunna hantera. Vid programmeringen av pumpen ställdes den felaktigt in på en tio gånger för hög dos. Felet observerades efter ett par timmar och rättades till. Om patienten inte hade stått under god övervakning hade hon kunnat bli djupt medvetslös, fått nedsatt andningsfunktion och i värsta fall hade händelsen kunnat leda till dödlig utgång.

- Lyckligtvis fick patienten inga skador av händelsen. För att minska risken för att det ska hända igen har vi infört återkommande utbildningar och nya rutiner för hur denna pump ska användas, säger Lars-Göran Holtby, chefläkare Division Operation.

Utdrag ur händelsebekrivningen

Cancersjuk 35 årig kvinna som under de senaste två åren genomgått såväl operativ behandling som strål- och cytostaticaterapi.Pga en uttalad smärtproblematik i och med att hon drabbats av skelettmetastasering läggs hon in på onkologkliniken för vård i samarbete med sjukhusets smärtenhet. Kraftfulla smärtstillande läkemedel ordinerades, initialt infusion Ketalar, dosen fick påföljande dag ökas pga dålig smärtkontroll. Vid rond dagen därpå beslöts att gå över från vanlig infusion till infusion given via portabel Deltecpump (patientstyrd smärtbehandling). Ansvarig överläkare skrev sedvanlig handskriven ordination för Deltecpumpen på speciell blankett mitt på dagen. När själva bytet till Deltecpump skulle ske senare på kvällen programmerades Deltecpumpen felaktigt och infusionshastigheten blev 10 gånger för hög. Den höga dosen innebar att patienten blev drogpåverkad, vilket upptäcktes av nattsköterskan som då upptäckte felprogrammeringen och åtgärdade felet. Hade patienten stått under sämre övervakning hade hon kunnat bli djupt medvetslös, andningssupprimerad och i värsta fall kunnat leda till dödlig utgång.I det aktuella fallet fick patienten inga skador av händelsen.
Periodvis återkommande utbildning och skriftliga rutiner för handhavande av Deltecpump har påbörjats för att säkerställa att händelsen inte på nytt inträffar.

Uppdaterad 2011-10-17

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.