Division Primärvård har i dag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avlider en flicka efter ett mycket snabbt händelseförlopp i en akut blodförgiftning.
Efter att flickan hade haft feber i ett par dagar och sedan fått ont i nacken och kräkts togs i mars kontakt med Sjukvårdsrådgivningen. Tillståndet bedömdes inte som allvarligt och Sjukvårdsrådgivningen gav råd för omvårdnad och lovade att ringa tillbaka för uppföljning.
Under samma eftermiddag hölls flera kontakter med både Sjukvårdsrådgivningen och familjens hälsocentral. Vid uppföljningssamtalet tidigt samma kväll framkom att flickan fått lila fläckar på benen, hon var fortfarande påverkad med kräkningar och nackont. Flickan hämtades då med ambulans för transport till barnläkarjouren, hon var då vaken och hennes tillstånd bedömdes inte som kritiskt.
Flickan togs emot på barnjouren och prover togs. Bara någon minut senare blev flickan plötsligt medvetslös och hade ingen fungerande cirkulation. Hjärt- och lungräddning startades direkt men flickans liv gick inte att rädda.
– Vi beklagar dödsfallet djupt och våra tankar finns hos flickans familj, säger Ulf Nordin, chefläkare i Division Primärvård.
Flickan avled av en akut blodförgiftning som berodde på bakterien Hemofilus influensae. I efterhand har det framkommit att tidigare helt friska barn har avlidit på grund av samma aggressiva infektion under de senaste två åren i Sverige. Det finns typer av denna bakterie som inte vaccinationen hjälper mot. Flickan hade fått fullständigt vaccinationsprogram.
– Förloppet var ovanligt snabbt och dramatiskt. Vi vill att Socialstyrelsen granskar vårt agerande för att se om vi kunnat göra något annorlunda. Frågorna om flickans tillstånd borde ha bedömts som mer akut eller om hon skulle ha bedömts av läkare i ett tidigare skede är särskilt viktiga, säger Ulf Nordin.
En händelseanalys är gjord och förbättringsåtgärder har tagits fram. Bland annat utbildning kring beslutsstödet för telefonrådgivning, särskilt vid allvarliga infektioner med risk för blodförgiftning (sepsis). Utbildning i sepsis kommer att hållas under hösten. Sjuksköterskorna på Sjukvårdsrådgivningen har nu även lättare att boka tid för läkarbedömning vid hälsocentral eller familjeläkarjour.
Utdrag ur händelsebeskrivningen
En 7-årig flicka avlider i mars efter ett mycket snabbt och svårgreppbart sjukdomsförlopp. Första kontakten med sjukvården var via 1177 (Länets centrala sjukvårdsrådgivning), då barnet haft feber några dagar, och nu haft nackont och kräkts. Tillståndet bedömdes dock inte som allvarligt, och råd gavs för omvårdnad och utlovades uppföljningskontakt.
Flera kontakter hölls under em med både 1177 och familjens HC. Vid uppföljningssamtal tidigt på kvällen från 1177, framkom att det nu tillkommit lila fläckar på benen och fortfarande påverkan med kräkningar och nackont. Ordnades därmed så att flickan hämtades med ambulans för transport till barnläkarjour. Flickan är vaken och det hela bedöms inte som kritiskt.
Barnet tas emot på barnjour och prover tas, någon minut senare är dock barnet plötsligt medvetslös, utan fungerande cirkulation. HLR kan startas direkt med full aktivitet och narkoskompetens. Barnets liv går dock inte att rädda.
Det visar sig att barnet avled av en akut blodförgiftning (sepsis) med Hemofilus influensae bakterier, med åtföljande lungblödning och inflammation i hjärtat. Har nu också framkommit att det senaste 1-2 åren ytterligare några tidigare helt friska barn dött i vårt land av samma aggressiva infektion, då det finns typer av denna bakterie som inte vårt vaccinationsprogram biter på. Det aktuella barnet hade genomgått fullständigt vaccinationsprogram på sedvanligt sätt.