Förväxling av mediciner

Division Operation har i dag lämnat in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet fick en 68-årig man fel läkemedel. Patienten riskerade att få kramper och arytmier (hjärtrytmrubbningar) på grund av förväxlingen av mediciner.

I oktober 2010 opereras den 68-årige mannen för bukaorta aneurysm (bråck på stora kroppspulsådern). Två dagar efter operationen flyttas mannen till en vårdavdelning där han behandlas med Ketalar intravenöst som smärtstillande läkemedel. Senare får patienten fel läkemedel på grund av en namnförväxling med en annan patient. Patienten får då istället för Ketalar läkemedlet Chirocain Sufenta, som används vid så kallad "ryggbedövning" (epiduralanestesi). När misstaget upptäcks ett antal timmar senare beslutas om skärpt övervakning av patienten med blodtryck, puls, EKG och saturationsmätning då han utsatts för en betydande medicinsk risk.

- Lyckligtvis påverkades inte patienten på något negativt sätt, men denna typ av förväxling är potentiellt mycket allvarlig. Vi har vidtagit åtgärder för att förbättra rutinerna och nu får Socialstyrelsen granska vad som har skett och bedöma om våra förbättrade rutiner är tillräckliga, säger Lars-Göran Holtby, chefläkare division Operation.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

68 årig man som i oktober 2010 opereras för bukaorta aneurysm ( bråck på stora kroppspulsådern ), efter postoperativ vård på IVA överförs patienten 2 dagar senare till vårdavdelning. Behandlas med Ketalar intravenöst som smärtstillande läkemedel.

På grund av förväxling får patienten senare fel läkemedel, när sprutan till en annan patient som ligger på samma vårdsal och har en epidural, märks med fel namn (aktuell patients namn). Patienten får då istället för Ketalar läkemedlet Chirocain Sufenta som inte är avsedd för intravenös infusion, utan avsedd för EDA (epidural ). Det visar sig att samma luerlock - fattning passar till både EDA och PVK (intravenös infusion ), dvs ingen barriär finns för att undvika att epidural läkemedel kan tillföras patienten intravenöst eller tvärtom.

När misstaget upptäcks ett antal timmar senare beslutas om skärpt övervakning av patienten med blodtryck, puls, EKG och saturationsmätning då patienten utsatts för en betydande medicinsk risk. Förväxlingen riskerade att medföra kramper och arytmier (hjärtrytmrubbningar). Lyckligtvis påverkades inte patienten på något negativt sätt, men denna typ av förväxling är potentiellt mycket allvarlig.

Kliniken har efter det inträffade vidtagit åtgärder för att ytterligare säkerställa och förbättra rutinerna för läkemedelshanteringen på avdelningen.

Uppdaterad 2011-05-23

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.