Kvinna begick självmord

Division BKPH i Landstinget Gävleborg lämnar tisdag 25 oktober in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet begick en kvinna i 20-årsåldern från Gästrikland självmord i hemmet.

Kvinnan hade kontakt med psykiatrin på grund av ångest och tankar på att ta sitt liv. Eftersom kvinnan flera gånger uteblivit från bokade besök med vården uppfattade kontaktpersonen det inte som konstigt när hon inte kom till ett avtalat möte i september 2011. I efterhand visade det sig att kvinnan då begått självmord.

- Jag vill börja med att beklaga det som har hänt. Vi har gjort en intern utredning av det inträffade och vill nu att även Socialstyrelsen gör en bedömning, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig Division BKPH.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En kvinna född -92 tar sitt liv i hemmet. Hon remitterades från BUP till Vuxenpsykiatrin våren -10, och har diagnos ADHD och Emotionell personlighetsstörning. Kontaktnätet från psykiatrin bestod av läkar-, omvårdnads- och kuratorskontakt för social utredning. Hon kunde ha perioder med kraftigare suicidtankar och även plander, då hon behövde vårdas på avdelning enl. HSL, under någon period.

Behandlingen bestod främst av stödsamtal samt farmaka. Det fanns svårighet i följsamhet, eftersom hon kunde utebli från bokade besök. Meningen var också att hon skulle påbörja terapi, s.k. DBT, som är uppbyggd med fokus på psykosocial färdighetsträning i grupp och individuell samtalsterapi för att bearbeta svårare och mer personliga problem. Det fanns även samverkan med externa kontakter.

Kvinnan ringer sin samtalskontakt i slutet på augusti och önskar en samtalstid, vilket hon får om en vecka. Under tel.samtalet framkommer inget akut utan mer att det hänt mycket i hennes liv under sommaren. Hon dyker aldrig upp till det bokade besöket, vilket inte uppfattas som något anmärkningsvärt, eftersom det fanns ett sådant mönster.

Uppdaterad 2011-10-21

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.