Division Operation har idag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet har en patient i samband med sövning drabbats av hjärtstillestånd och i samband med det syrebristorsakad hjärnskada.
En kvinna i 60-årsåldern hade sedan mitten av december vårdats på intensivvårdsavdelningen på grund av kirurgiska komplikationer efter en galloperation. Man hade under denna tid under narkos gjort omläggningar ett flertal gånger på operationsavdelningen.
I samband med den första sövningen konstaterades att hon hade vissa andningsproblem och därför fick hon en andningskanyl (tracheotomi) inopererad för att säkra luftvägarna vid kommande narkoser.
Patienten flyttades från intensivvårdsavdelningen till en vårdavdelning i början av februari. Den sista omläggningen var inplanerat några dagar senare. Vid sövningens början andades patienten normalt. När sövningen fördjupades fick patienten symtom som misstolkades som obstruktiva lungsymtom, vanligt förekommande vid KOL vilket patienten har. Ventilator kopplades in men man kunde inte ventilera patienten. Hon fick symtom på dålig syresättning. Man uppfattade inte direkt att det var stopp i kanylen, men när det upptäcktes så togs kanylen bort och patienten kunde åter ventileras. Eftersom patienten hade dåliga andingsljud på vänster sida gjordes en akut bronkoskopi (en undersökning där man går ner med slang med en kamera för att undersöka luftrören), men undersökningen visade inget onormalt.
Men kvinnan blev sämre och sämre och fick tilltagande syrebrist och akut hjärtstopp. Hjärt-lungräddning påbörjades omedelbart och kvinnans hjärtfunktion och cirkulation återkom efter cirka 20 minuter.
Kvinnan överfördes till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård, där man genom en röntgenundersökning såg att det även uppstått en pneumothorax (sammanfallen lunga).
Hon skrevs ut för fortsatt medicinsk rehabilitering i mitten av april. Hon hade då kvarstående symtom på syrebristorsakad hjärnskada. Under vårdtiden på rehabiliteringen skedde viss förbättring, men graden av framtida men går ännu inte att bedöma. Kvinnan planeras att skrivas ut under sommaren.
- Vi beklagar djupt det som inträffat. Socialstyrelsen får nu bedöma händelsen och även de åtgärder som vi planerar att vidta för att det inte ska hända igen, säger Lars-Göran Holtby, chefläkare, Division Operation.
Utdrag ur händelsebeskrivningen
63-årig kvinna som vårdats på intensivvårdsavdelningen sedan mitten av december pga kirurgisk komplikation efter laparoscopisk gallkirurgi (titthålsoperation). Under den tiden genomgick hon 14 omläggningar av öppen buk i narkos på operationsavdelningen. I samband med den första anestesin konstaterades att hon hade en svår luftväg och därför tracheotomerades (andningskanyl i halsen) hon tidigt i vårdförloppet, Man beslöt att kanaylen skulle vara kvar okuffad för att säkra luftvägarna vid de kommande upprepade omläggningarna som krävde narkos. Pat överflyttades från IVA till avdelning den 5 februari, den sista operationen skulle göras två dagar senare. Vid ankomsten till operation hade patienten tillfredsställande egenandning med okuffad kanyl, när denna kuffas hostar patienten vilket tolkas som irritation och man kuffar ur. Narkosen fördjupas, vid kuffning får pat symptom på luftvägsobstruktion, vilket misstolkas som obstruktiva lungsymptom (pat har KOL). Ventilator kopplas men förmår ej ventilera, pat får tilltagande symptom på hypoxi (dålig syrsättning), man uppfattar inte direkt att kanylstopp föreligger, men när så sker tas kanylen bort och en trachealtub sätts via stomat. pat kan nu ventileras, dock dåliga andningsljud vänster sida varför akut bronchoscopi görs. Pat försämras dock med tilltagande hypoxi och får hjärtstopp. Hjärt-lung räddning pågår ca 20 minuter innan spontan circulation återkommer. Flyttas därefter till IVA för vård, man konstarerar senare via rtg också att pat fått en vänstersidig pneumothorax.
Fortsatt vård och utskrives för fortsatt medicinsk rehabilitering den 18 april, har då symptom på anoxisk (syrebristorsakad) hjärnskada. Viss förbättring har skett under vårdtiden men graden av framtida men går ännu ej att bedöma, planerad utskrivning under sommaren.
Ber Socialstyrelsen om en bedömning av det inträffade, samt ta del av klinikens planerade åtgärder.