Kvinna fick bröst bortopererat efter fel diagnos

Division Diagnostik har i dag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet fick en kvinna sitt bröst bortopererat på grund av misstanke av cancertumör, men diagnosen visade sig senare vara ett misstag.

En kvinna i 50-årsåldern hittade en knöl i sitt bröst och tog kontakt med vården. Hon fick göra en mammografiundersökning och ett prov från knölen togs. Mammografiundersökningen visade att det inte var någon tumör, men provsvaret på knölen visade att det var cancer. Bröstet opererades bort.

Efter operationen undersöktes den bortopererade knölen och man kunde då inte hitta någon cancer. Proverna från knölen har undersökts av två ledande specialister inom bröstpatologi och de är eniga om att det inte funnits någon cancer.

– Det som har hänt är mycket olyckligt och inte acceptabelt. Jag beklagar djupt det lidande som kvinnan drabbats av, säger Bengt Larsson, chefläkare Division Diagnostik.

Det provet som togs från knölen vid undersökningen av bröstet och som då tolkats som cancer tror specialisterna kan ha innehållit främmande cellmaterial eller avvikande celler som alltså inte är cancer.

– Efter det inträffade har vi granskat samtliga rutiner för hantering av prover från bröst och infört ytterligare säkerhetsrutiner, säger Bengt Larsson.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En 47-årig kvinna upptäckte en knöl i ett av sina bröst. I samband med besök på kirurgmottagningen för bedömning utfördes en mammografi och det togs ett prov från knölen. Mammografin visade inte på någon tumör. Svaret från patologen var att det förelåg cancer i provet. Bröstet bortopererades. Efter operationen, när man på patologen undersökte knölen i det bortopererade bröstet, kunde man inte återfinna någon cancer. Proverna från knölen, både före och efter operation, har ytterligare bearbetats och eftergranskats av två ledande specialister inom bröstpatologi. De är eniga om att det inte förelegat någon cancer. Det lilla avsnitt i det första provet som i början tolkats som cancer kan utgöras av främmande cellmaterial eller avvikande celler som inte är cancer. Man har gjort en händelseanalys på patologilaboratoriet och granskat rutinerna för hantering av prover och därefter infört ytterligare säkerhetsrutiner.

 

Uppdaterad 2011-07-12
Publicerad av webbredaktionen

Fakta Lex Maria

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.

EPiTrace logger