Kvinna i 30-årsåldern avled

Psykiatriska kliniken i Division BKPH, barn- och kvinnosjukvård, psykiatri och habilitering, har i dag lämnat in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avled en kvinna i 30-årsåldern kort efter kontakt med psykiatrin.

En kvinna i 30-årsåldern söker vård akut den 3 september, förra året, på grund av kris, samt ångest och sömnproblem. Hennes önskan vid ankomst till jouren var att få medicin mot ångest och sömnproblem samt en samtalskontakt, och båda behoven tillgodoses. Kvinnan beskriver även under läkarsamtalet livsleda och hopplöshets- och suicidtankar men hon har inga konkreta planer. Det finns också en remiss från primärvården där frågeställningen är eventuell bipolaritet, men det finns inga tydliga tecken på detta. Ett återbesök till läkare på öppenvården för fortsatt bedömning och diagnostisering planeras inom fyra veckor. Kvinnan kände sig nöjd med den planerade uppföljningen och uppmanades att söka jouren om insatserna varit otillräckliga, eller om behov av annan anledning skulle uppstå.

Eftersom det var lite oklart kring tidigare missbruk, beställdes journalkopior från primärvården och socialtjänst till det planerade återbesöket till läkare. Under jourbesöket uttrycker kvinnan önskemål om en samtalskontakt på grund av komplicerad uppväxt med många svåra händelser tidigt i livet. Remiss skrivs till psykosociala teamet, inom primärvården, eftersom det inte var uppenbart att kvinnan efter det planerade läkarbesöket skulle ha kontakt med den psykiatriska kliniken. Kvinnan har tidigare varit i kontakt med psykiatrin på grund av suicidtankar under alkoholpåverkan i samband med att hon förlorat vårdnaden om sitt barn.
Det framkommer ca en månad senare, vid genomgång av journalen, att kvinnan har avlidit.

– Det som hänt är mycket beklagligt, inte minst för de anhöriga. Socialstyrelsen får nu utreda om något fel begåtts, säger Camilla Männikkö, som är anmälningsansvarig på Division BKPH.


Utdrag ur händelsebeskrivningen

En kvinna född -79 söker akut 100903 pga kris samt ångest och sömnproblem. Hennes önskan vid ankomst till jouren var medicin mot ångest och sömnproblem samt en samtalskontakt, och båda behoven tillgodoses. Beskriver även under läkarsamtalet livsleda och hopplöshets- och suicidtankar men inga konkreta planer. Det finns också en remiss från primärvården där frågeställningen är ev. bipolaritet, men det finns inga tydliga tecken på detta. Det planeras ett återbesök till läkare på öppenvården för fortsatt bedömning och diagnostisering inom 4 veckor. Kvinnan kände sig nöjd med den planerade uppföljningen och uppmanades söka jouren om insatserna varit otillräckliga eller om behov av annan anledning skulle uppstå.

Eftersom det var lite oklart kring tidigare missbruk, beställdes journalkopior från primärvården och socialtjänst till det planerade återbesöket till läkre. Under jourbesöket uttrycker kvinnan önskemål om en samtalskontakt pga komplicerad uppväxt med många svåra händelser tidigt i livet, varpå remiss skrivs till psykosociala teamet, inom primärvården. Eftersom det inte var uppenbart att kvinnan efter det planerade läkarbesöket skulle ha kontakt med psykiatriska kliniken. Kvinnan har tidigare varit i kontakt med psykiatrin pga suicidtankar under alkoholpåverkan i samband med att hon förlorat vårdnaden om sitt barn.
Det framkommer ca 1 månad senare, vid genomgång av journal, att kvinnan avlidit.

Uppdaterad 2011-05-23
Publicerad av webbredaktionen

Fakta Lex Maria

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.

EPiTrace logger