Man avled av hjärtinfarkt

Division BKPH har i dag lämnat en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avled en man i 50-årsåldern på grund av hjärtinfarkt. Mannen var vid tillfället fastspänd för tvångsvård men hade tillsyn hela tiden.
 
-  Våra tankar går naturligtvis till mannens anhöriga och vi beklagar det som hänt. I nuläget ser vi inte att några fel har begåtts, men för att få klarhet i om vi eventuellt brustit någonstans kommer vi att göra en intern utredning och vi vill även att Socialstyrelsen ska utreda fallet så att vi får en oberoende granskning, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig inom Division BKPH.
 
Den 50-årige mannen kom in till psykiatrin den 11 mars 2011 på grund av ett maniskt skov med psykotiska inslag. Mannen var uppvarvad och agiterad och man ansåg sig tvungen att ta in honom för tvångsvård. Trots omfattande medicinering var mannen fortfarande uppvarvad och aggressiv och sov bara korta perioder. Man försöker även hjälpa patienten att komma ner i varv och få lugn och ro med hjälp av extravak och intensiva omvårdnadsåtgärder, men lyckades inte bryta manin. Eftersom den farmakologiska behandlingen inte gav effekt, övervägde man om mannen skulle sövas eller begränsas via bältesläggning. Med sövning bedömde man att det fanns en risk, eftersom mannen var kraftigt överviktig och led av sömnapnésyndrom.
 
Den 17 mars tas beslut om bältesläggning och det utförs klockan 16:30 i sittande ställning. Vid klockan 20:00 samt klockan 22:00 konsulterar personalen överläkare och ställningstagande tas om fortsatt bältesläggning. Under natten växlar mannen mellan sömn och vakenhet och får ingen längre sammanhängande sömn. Vid klockan 08:00 på morgonen den 18 mars slutar mannen plötsligt att andas och ändrar snabbt färg i ansiktet. Man påbörjar hjärt- och lungräddning och tillkallar narkos- och hjärtläkare, men mannens liv går inte att rädda. 

Utdrag ur händelseförloppet

En man född -59 inkommer till psykiatrin 110311 pga av ett maniskt skov med psykotiska inslag. Mannen är uppvarvad och agiterad och man ansåg sig tvungen att konvertera patienten till tvångsvård. Mannen erhåller omfattande medicinering utan effekt på måendet, han är fortfarande uppvarvad och aggressiv och sover endast korta perioder. Det finns en oro för mannens fysiska hälsa och man försöker hjälpa honom till lugn och ro med hjälp av extravak och intensiva omvårdnadsåtgärder samt medicinering, men lyckas inte bryta manin. Eftersom den farmakologiska behandlingen inte gav effekt, övervägde man om mannen skulle sövas eller begränsas via bältesläggning. Med sövning bedömde man att det fanns en risk, eftersom mannen var kraftigt överviktig och led av sömnapnésyndrom. Beslut om bältesläggning tas 110317 och utförs 16:30 i sittande ställning. Vid kl 20:00 samt 22:00 konsulterar personal överläkare, och ställningstagande tas om fortsatt bältesläggning. Under natten växlar mannen mellan sömn och vakenhet och får ingen längre sammanhängande sömn. Vid 08:00 på morgonen slutar mannen plötsligt att andas och ändrar snabbt färg i ansiktet. Man påbörjar HLR och tillkallar narkos- och hjärtläkare, men mannens liv går inte att rädda.