Man begick självmord

Division BKPH har i dag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Fallet gäller en man i 40-årsåldern som tog sitt liv i hemmet efter kontakt med psykiatrin.
– Det som hänt är tragiskt. Vår bedömning är att vi inte har gjort något fel, men det är viktigt att Socialstyrelsen utreder om något fel har begåtts, säger Camilla Männikkö som är anmälningsansvarig för Division BKPH.

Primärvården remitterade mannen till psykiatrin för bedömning om det fanns risk för att han skulle begå självmord. Psykiatrin gjorde bedömningen att mannen led av depression med förhöjd risk för självmord. Han fick antidepressiv behandling och upplevdes bli bättre tills det en månad senare framkom att mannen försökt begå självmord i samband med alkoholförtäring.

Han erbjöds ett akut läkarbesök och lades in på en psykiatrisk avdelning. Han visade då insikt över sin situation, kunde se mer positivt på framtiden och förnekade tankar på självmord.

Efter utskrivningen från vårdavdelningen uteblev han från den planerade tiden för uppföljning i öppenvården. Man får veta att han åter tagit tabletter i samband med alkohol, men han tackade nej till en akut läkartid. Några dagar före nästa planerade läkartid inkommer han med ambulans till jourmottagningen, i berusat tillstånd. Han får åka hem eftersom han inte vill vårdas på avdelning och man bedömer att ett vårdintyg inte håller i detta läge. Dagen efter tar mannen sitt liv.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En man född -71 remitteras till psykiatrin 110407, från primärvården, för en suicidriskbedömning. Man bedömer att mannen lider av reaktiv depression med en förhöjd suicidrisk. Man påbörjar antidepressiv medicinering och mannen upplevs något förbättrad, tills det framkommer en månad senare, att mannen gjort ett suicidförsök i samband med intag av alkohol. Han erbjuds ett akut läkarbesök, varpå han läggs in på en psykiatrisk avdelning, enligt HSL. Under samtalen på avdelningen visar mannen insikt över sin situation och kan se mer positivt på framtiden, han förnekar också suicidtankar. Skrivs således ut efter en vecka med planerad uppföljning i öppenvården.

Mannen uteblir från den planerade tiden till öppenvården och man får veta att han åter tagit tabletter i samband med alkohol. Han erbjuds en akut läkartid vilket han tackar nej till, eftersom det redan finns en planerad tid veckan därpå den 9/6. Den 6/6 inkommer han med ambulans (som tillkallats av anhörig) till jourmottagningen, i berusat tillstånd. Men får åka hem eftersom han inte vill vårdas på avdelning och man bedömer att ett vårdintyg inte håller i detta läge. Dagen efter tar mannen sitt liv.

Uppdaterad 2011-08-15

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.