Man begick självmord

Division BKPH har i dag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Fallet gäller en man född 1962 som tog sitt liv i hemmet efter kontakt med psykiatrin.

- Händelsen är mycket tragisk och våra tankar går till mannens anhöriga, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig för Division BKPH. Det är nu viktigt att Socialstyrelsen får utreda om vi brustit i vår omvårdnad av mannen.

Mannen kom till psykiatriska jourmottagningen 1/10 2011 på grund av ökad ångest och sömnstörning som eskalerat under den senaste veckan. Mannen hade under ångestattackerna också självmordstankar. Man resonerade kring KBT-terapi på sikt (kognitiv beteendeterapi) men som akutinsats fick mannen medicin mot sin ångest och sömnstörning.

Mannen återkom två dagar senare då han överdoserat läkemedel i ångestreducerande syfte. Han tyckte själv inte att han var nedstämd men man observerade en sänkt grundstämning och han beskrev själv en inre oro, varpå han skrevs in på vårdavdelning enligt HSL (Hälso- och Sjukvårdslagen), för observation. Under en permission gjorde mannen ett försök att ta sitt liv, ångrade sig och återvände till avdelningen, där han bedömdes av överläkare som deprimerad och fick extra tillsyn av omvårdnadspersonal. Efter någon dag, utifrån mannens önskemål, beviljades ytterligare permission i två dygn. När det sedan var meningen att mannen skulle åter till avdelningen från permissionen, fick man ett meddelande att han tagit sitt liv.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En man född -62 inkommer till psykiatriska jourmottagningen 111001 pga. ökad ångest och sömnstörning, som eskalerat under den senaste veckan. Har också suicidtankar/planer under ångestattackerna. Han informeras om fysiologin kring ångest och panikattacker samt vikten av egna strategier för ångesthantering. I förlängningen resonerar man kring KBT-terapi, men som akutinsats får mannen medicin mot sin ångest och sömnen.

Återkommer två dagar senare då han överdoserat läkemedel, i ångestreducerande syfte. Han negerar nedstämdhet men man observerar en sänkt grundstämning och han beskriver själv en inre oro, varpå han skrivs in på vårdavdelning enl. HSL, för observation. Under en permission gör mannen ett försök att ta sitt liv, ångrar sig och återvänder till avdelningen, där han bedöms av överläkare som deprimerad och får extra tillsyn av omvårdnadspersonal. Efter någon dag, utifrån mannens önskemål, beviljas ytterligare permission i två dygn från ti-to. På torsdagen, när det är meningen att mannen skall åter till avdelningen från permissionen, får man ett meddelande att han tagit sitt liv.

Uppdaterad 2011-12-28

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.