Man fick felaktig blodtransfusion
Division Medicin, Landstinget Gävleborg, lämnar idag in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet fick en man blod från en felaktig blodgrupp vid en transfusion. Det upptäcktes genast och blodtransfusionen avbröts. Mannen fick inga men.
I samband med en blodtransfusion på Hudiksvalls sjukhus i mars 2011 fick en 92-årig man blod med felaktig blodgrupp. Mannen har en kronisk blodsjukdom som kräver återkommande blodtransfusioner och det var i samband med en sådan rutinåtgärd fel blod användes. Det noterades dock omedelbart och transfusionen avbröts. Mannen har inte visat några tecken på bestående men av händelsen. I den interna händelseanalysen har det framkommit att gällande rutiner inte har följts, och att arbetsfördelningen måste tydliggöras internt för att undvika att något liknande sker igen. Användning av blodvärmare i större utsträckning skulle också kunna minska risken för ihopblandning av blodenheter.
- I det här fallet klarade sig lyckligtvis mannen utan men, men Lex Maria-anmälningar är alltid ett viktigt verktyg i vårt patientsäkerhet- och förbättringsarbete. Vi vill lära av våra misstag och ge patienten och de närstående klarhet i vad som har hänt, säger Per Wessén, chefläkare Division Medicin.
Lex Mariaanmälan kommer senare att kompletteras med ett yttrande från berörd sjukvårdspersonal.
Utdrag ur händelsebeskrivningen
92-årig man med transfusionskrävande kronisk blodsjukdom reagerar i samband med blodtransfusion kraftiga ryggsmärtor mars -11 Hudiksvalls sjukhus. Det noteras omedelbart att patienten erhållit en transfusion med felaktig blodgrupp. Transfusionen avbröts genast. Patienten observeras på sjukhuset i ett dygn utan att några tecken till bestående men kunde noteras. En händelseanalys är gjord, där framkommer att gällande rutiner inte har följts och att det behöver upprättas en beskrivning som tydliggör arbetsfördelningen på enheten. Användning av blodvärmare i större utsträckning skulle också minska risken för ihopblandning av blodenheterna med varandra. En uppföljning kommer att ske februari 2012.
Lex Mariaanmälan kommer senare att kompletteras med ett yttrande från berörd sjukvårdspersonal.