Man tog sitt liv

Division BKPH i Landstinget Gävleborg lämnar idag, torsdag den 15 december, in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet begick en man i 25-årsåldern från Gästrikland självmord på den psykiatriska kliniken i Gävle.

– Jag vill börja med att verkligen beklaga det som har hänt. Självmord är alltid djupt tragiska, särskilt för anhöriga och efterlevande. Vi har gjort en intern utredning av det inträffade och det är nu viktigt att Socialstyrelsen utreder om vi har begått något fel, säger Camilla Männikkö som är anmälningsansvarig för Division BKPH.

Mannen som kom in till den psykiatriska jourmottagningen befann sig en akut kris. Efter en första bedömning av läkare på jourmottagningen skrivs mannen in för vård. I samtal med överläkare dagen efter meddelar mannen att han mår bättre. Hans suicidtankar, som kvällen innan var svårhanterliga, är nu varken starkare eller svagare än vad de brukar vara.

Inga suicidtankar framkommer under samtalen med överläkare och mannen utrycker framtidsplaner. Suicidrisken bedöms därför som låg till måttlig. Mannen tar sitt liv på avdelningen senare under dagen.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En man född -85 inkommer till psykiatriska jourmottagningen 111105, med polis, efter larm om suicidrisk. Mannen befinner sig i akut kris efter separation från flickvännen och är nu utan bostad. Efter bedömning på jouren, där det framkommer livsleda och sänkt stämningsläge, skrivs mannen in på vårdavdelning. Det finns även tidigare suicidförsök i anamnesen. Mannen har sedan tidigare kontakt med psykiatrisk öppenvård och har en pågående terapi där.

Under överläkarsamtalet dagen därpå, framkommer att mannen mår bättre. Suicidtankar finns kvar men mannen upplever att de är varken starkare eller svagare än de brukar vara (eftersom han har ständigt fluktuerande suicidtankar), jämfört med kvällen innan då de var svårhanterliga. Suicidrisken uppfattas som låg till måttlig, inga akuta suicidtankar framkommer under samtalet och mannen uttrycker framtidsplaner, ändå tar han sitt liv på avdelningen samma dag.

Uppdaterad 2011-12-28

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.