Missad hjärnblödning

Division Primärvård lämnar idag in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Anmälan gäller en man i 70-årsåldern som fick en hjärnblödning som inte upptäcktes trots att han sökte hjälp. Vården försenades i två dygn på grund av att mannens hjärna inte röntgades vid det första besöket. Mannen är idag helt återställd.

- Jag vill börja med att beklaga det inträffade, det är alltid tråkigt när vården gör misstag som drabbar patienten allvarligt. Jag har granskat handlingarna i det här ärendet och kan se att läkaren inte följt landstingets riktlinjer för denna typ av symtom, vilket ledde till att röntgenundersökningen försenades. Vi gör nu en Lex Maria-anmälan för att få en objektiv granskning om det finns ytterligare vi kan göra för att undvika liknande händelser i framtiden. Avslutningsvis kan jag meddela att jag haft kontakt med patienten i efterförloppet och glädjande nog fått höra att han känner sig helt återställd, säger Tommy Lundmark, chefläkare Divison Primärvård.

En 70-årig man sökte den 25 oktober 2011 vård på en hälsocentral i Hälsingland eftersom han dagen innan märkt att hans högra fot inte riktigt ville följa med när han skulle gå och mannen upplevde att han inte riktigt kunde styra foten. Han har sedan tidigare högt blodtryck, vilket var känt för vården.

Mannen hade inga besvär med huvudvärk eller andra neurologiska symtom. Undersökningen på vårdcentralen visade ingenting som tydligt tydde på att något var fel, det enda noterbara var att mannen hade lite svårare att hålla upp höger ben. Ändå väcktes misstanken om att mannen fått en TIA (Transitorisk ischemisk attack, en övergående störning i hjärnans blodcirkulation) eller en liten stroke. Denna misstanke ledde till att mannen fick behandling med Trombyl, en proppförebyggande medicin, men det genomfördes ingen röntgen av mannens hjärna.

Två dagar senare, den 27 oktober, kontaktade mannen sjukvårdsrådgivningen då han upplevde att han inte blivit bättre. Han hänvisades då till akutmottagningen i Bollnäs där röntgen genomfördes. Den visade att mannen hade en blödning i hjärnan och ingen propp. Mannen skickades direkt vidare till kirurgkliniken i Gävle där han opererades den 28 oktober. På grund av att blödningen fortsatte trots operationen, opererades han ytterligare en gång, senare samma dag. Efter den andra operationen avstannade blödningen och återhämtningen gick bra. Mannen är idag helt återställd.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

70-årig man med känd hypertoni sökte hälsocentralen 20111025 då han dagen innan noterat att höger fot inte riktigt ville följa med när han skulle gå, kunde inte riktigt styra foten. Hade inga besvär med huvudvärk eller andra neurologiska symtom. Undersökning visade inget säkert avvikande neurologiskt, möjligen lite svårare att hålla upp höger ben. På misstanke om TIA alternativt liten stroke påbörjas behandling med Trombyl utan att någon röntgen genomfördes. Kontaktar SVR 20111027 då han inte blivit bättre i sina besvär. Hänvisades till AKM i Bollnäs där röntgen genomfördes och visade ett subduralhematom. Remitterades från AKM direkt till kirurg kliniken i Gävle där man den 20111028 opereras patienten men pga fortsatt blödning krävs en reoperation senare samma dag. Postoperativt glatt förlopp efter den andra operationen och mannen är i dag helt återställd.

Uppdaterad 2012-01-25

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.