Missad prostatacancer

I februari 2010 söker en man i 50-årsåldern hos sin hälsocentral på grund av ljumskbråck. Mannen berättar då att han även har besvär med buksmärtor och att han måste kissa ofta. Han får en remiss till kirurgkliniken för operation av ljumskbråcket och det tas även ett PSA-prov för att se om det finns risk för prostatacancer, men provet visar normala värden.
 
En månad senare söker 50-åringen vård på hälsocentralen igen eftersom han har svåra smärtor på vänster sida, men smärtan avklingar efter ett par timmar. Man misstänker njursten, därför görs en urografi som är normal.
 
I oktober 2010 opereras mannen för sitt ljumskbråck. Efter operationen har mannen besvär med blod i urinen, varför en utredning görs där det visar sig att patienten har en fem centimeter stor tumör i urinblåsan. Den 50-årige mannen opereras den 31 januari 2011 och har efter operationen fått cytostatikabehandling via onkologen.
 
- Det är mycket olyckligt att vi inte upptäckte tumören tidigare, vilket har orsakat lidande för patienten. Nu är det av yttersta vikt att vi får en oberoende granskning av Socialstyrelsen för att se om vi brustit någonstans, säger Tommy Lundmark chefläkare Division PV.

Utdrag ur händelsebekrivningen

51- årig tidigare väsentligen frisk man sökte hälsocentralen 2010-02-12 pga ett ljumsbråck, beskrev då även att han hade besvär med buksmärtor samt att han fick kissa ofta. Undrade om detta hade att göra med ljumskbråcket att göra vilket han fick informationen att det inte hade. Fick remiss till kirurgkliniken för operation av ljumskbråcket. Togs även ett PSA med tanke på hans vattenkastningsbesvär, provet var normalt. Sökte  HC igen 2010-03-09 då han natten innan haft svår intervallsmärta i vänster flank som avklingade spontant efter ett par timmar. Hade då mikroskopisk henaturi och tolkades som misstänkt njursten, gjordes en urografi som var normal. Opereras för sitt ljumskbråck 2010-10-08, fick efter operationen makroskopisk hematuri som initialt bedömdes bero på att hans urinblåsa hade tappats i samband med operationen men då besvären inte avklingade gjordes en utredning där datortomografi visade visade en ca 5 cm stor tumör i urinblåsan. Opererades 2011-01-31 och har efter operationen fått cytostatikabehandling via onkologen. 

Uppdaterad 2011-09-01
Publicerad av webbredaktionen

Fakta Lex Maria

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.

EPiTrace logger