Nya rutiner efter försenad handläggning

Division Primärvård, Landstinget Gävleborg, har idag lämnat en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet sökte en kvinna i 35-årsåldern vård på en hälsocentral för en knöl på underarmen. Handläggningen bedöms ha tagit för lång tid på grund av ett missat röntgensvar.

Kvinnan sökte i april förra året vård för en knöl på underarmen. Knölen bedömdes inte som farlig men en vidare utredning ansågs motiverad. Efter en röntgenundersökning fanns misstanke om en mer allvarlig tumör, men röntgensvaret blev liggande utan åtgärd.

Det tog åtta veckor innan patienten blev omhändertagen på rätt sätt och hon fick då knölen bortopererad. Det visade sig att knölen inte var en cancertumör utan en ovanlig men inte cancerfarlig förändring. Händelsen anmäls till Socialstyrelsen eftersom patienten utsatts för risk i och med förseningen i vårdförloppet.

Bidragande orsak till fördröjningen är att enheten haft många tillfälliga läkare och att den aktuella patienten inte fått träffa samma läkare vid sina besök. Det har också funnits problem med kommunikationen på grund av språkförbistring.

Efter händelsen har en översyn av rutinerna gjorts, där provsvar och röntgensvar nu snabbt och säkert tas om hand. De nya rutinerna är genomförda på den aktuella hälsocentralen. Kunskapen är spridd till övriga hälsocentraler och nya rutiner införs.

– Vi har redan ändrat rutiner för hur vi övervakar röntgensvar och provsvar, men vill även att Socialstyrelsen granskar vad vi kunde ha gjort annorlunda, säger Börje Svenson, Chefläkare Division Primärvård.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

Under april 2010 söker patienten för en mjukdelsresistens på ena underarmen och utredning påbörjas. Vid undersökningen finns inga hållpunkter för att det skulle röra sig om en allvarlig diagnos. Utredningen blir en rad röntgenundersökningar som drar ut på tiden. Med tanke på att den initiala frågeställningen inte rör allvarlig diagnos är det i sig ingen avvikande med tidsförloppet för undersökningarna. När en ultraljudsundersökning inte ger tillräcklig klarhet bestämmer röntgenavdelningen att komplettera med en magnetröntgen. Svaret gällande denna sista undersökning blir dock liggande oåtgärdad i 8 veckor trots att det på utlåtandet står ”tumör”.

Därefter sker handläggningen mycket snabbt. Patienten är nu omhändertagen och opererad. Tumören visar sig var benign och patienten har inte lidit medicinsk skada av fördröjningen. Fördröjningen hade dock kunnat innebära avsevärd risk och med anledning att vi identifierat systemfel som kan leda till upprepning görs anmälan enligt Lex Maria. Samtidigt har vi redan förändrat våra interna rutiner. Dessa förändrade rutiner kommer att följas upp och vid behov kommer rutinerna att justeras för att uppnå önskad patientsäkerhet.

Uppdaterad 2011-05-23

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.