Division Operation, Landstinget Gävleborg, lämnar idag in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet fick en man en kraftig oväntad allergisk reaktion i samband med sövning inför en operation. Reaktionen ledde till hjärtstillestånd och hjärnskada orsakad av syrebrist.
Den 62-årige mannen skulle opereras för en överarmsfraktur. Inför operationen hade mannens sjukdomshistoria gåtts igenom och den visade att mannen inte hade några allergiska besvär. Han hade även varit sövd vid flera tillfällen tidigare utan problem. I samband med nedsövningen fick patienten kramp i andningsmuskulaturen vilket gjorde det omöjligt för narkospersonalen att syresätta honom.
- Detta är en allvarlig och fruktad komplikation vid nedsövning. Vi hade kontrollerat mannens sjukdomshistoria och det som hände gick inte att förutse, säger chefläkare Lars-Göran Holtby.
När krampen släppte drabbades patienten av hjärtstillestånd. Personalen inledde hjärt- och lungräddning som pågick under drygt 20 minuter innan normal hjärtverksamhet fanns. Patienten misstänktes ha fått en hjärtinfarkt och fördes till PCI-lab där man omgående genomförde en ballongvidgning.
- Förutom den oväntade allergiska reaktionen visade det sig att mannen också hade en kraftig förträngning i ett av hjärtats kranskärl, vilket inte heller gick att förutse, säger Lars-Göran Holtby.
Efter ballongvidgningen fördes patienten direkt till intensivvårdsavdelningen. Där kyldes patienten ned för att minska effekterna av den tidigare syrebristen under hjärtstilleståndet. Trots detta fick patienten en svår hjärnskada orsakad av syresbrist. Patienten överfördes senare till strokeavdelning för fortsatt vård, där patienten avled efter 1,5 månad.
- Det som har hänt är oerhört tragiskt. Men inget av det inträffade gick att förutse och vi försökte med alla tillgängliga medel rädda mannen. Nu får Socialstyrelsen bedöma om det finns något vi kunde ha gjort annorlunda, säger Lars-Göran Holtby.
Utdrag ur händelsebekrivningen
62-årig man med mångårig hypertoni, lindrig angina pectoris (kärlkramp), epilepsi och övervikt. Ådrar sig i början av mars en överarmsfraktur, vilken behandlas konservativt under ca 7 veckor. Pga fördröjd läkning planeras för ortopedisk operativ åtgärd. Adekvat preoperativ bedömning görs, inga allergiska besvär i sjukhistorien, sövd tidigare ua. I samband med nedsövningen får patienten bronchospasm (kramp i bronchialmuskulaturen) vilket omöjliggör ventilering. Detta är en allvarlig och fruktad komplikation vid anestesi. Tillståndet hävs men patienten får hjärtstillestånd. Hjärt/lungräddning pågår under drygt 20 minuter innan normal hjärtverksamhet finns. Man misstänker anafylaktisk (överkänslighet) chock med blodtrycksfall som leder till hjärtinfarkt och hjärtstopp. Överförs omgående till PCI-lab där man konstaterar höggradig förträngning i hjärtats kranskärl, åtgärdas med stent. Därefter hypertermibehandling (nedkylnng), trots detta får patienten en svår anoxisk hjärnskada, överförs till strokeavdelning för fortsatt vård, där patienten avlider 1,5 månad senare.
Diagnosen Anafylaktisk chock verifieras via de blodprover som skickas till Anafylaxicentrum i Stockholm, däremot går det inte att uttala sig om vad som har orsakat denna. Varken den anafylaktiska chocken eller kranskärlsförträngningen var förutsägbara utifrån kända data. Tragisk händelse där vi ber Socialstyrelsen göra en bedömning av den vård som givits.