Patient bröt upp fönster på psykiatrisk avdelning

Den psykiatriska verksamheten inom division BKPH, barn- och kvinnosjukvård, psykiatri och habilitering, har i dag lämnat in en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avvek en man född 1985 från en psykiatrisk avdelning i Hudiksvall genom att bryta upp ett fönster och hoppa ut.

Mannen kom in till medicinakuten på remiss från en hälsocentral, där man utfärdade ett vårdintyg på grund av att mannen tagit en överdos av tabletter i suicidsyfte. Bedömningen på akuten blev överflytt till psykiatrin med rekommenderad kontroll av medvetandegrad, blodtryck och puls. På psykiatrin tas ett intagningsbeslut och mannen vårdas enligt LPT, Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vid 21-tiden på kvällen ringer mannens far till avdelningen och berättar att sonen brutit upp ett fönster och hoppat ut. Mannen kom dock tillbaka till avdelningen i sällskap med närstående.

- Socialstyrelsen får nu utreda om något fel begåtts, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig på Division BKPH.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En man född -85, inkommer till medicinakuten på remiss från HC, där man utfärdat ett vårdintyg pga intox i suicidsyfte. Bedömningen på akuten blir överflytt till psykiatrin med rekommenderad kontroll av medvetandegrad, blodtryck och puls. På psykiatrin görs ett intagningsbeslut och mannaen vårdas enligt LPT.

Mannen är aggressiv och upplevs som hotfull och erhåller neuroleptika injektion, utan tvång, på den psykiatriska avdelningen. Pga det hotfulla läget ringer man efter extra personal. Senare på kvällen begär han ytterligare lugnande medicin och erhåller Nozinan, med tanke på tidigare tablettintox. En timme senare, vid 21 tiden, ringer mannens far till avdelningen och meddelar att han brutit upp fönstret och hoppat ut, efter ett samtal från sonen. Polis, jourläkare, väktare och vårdenhetschef kontaktas och vårdpersonalen bekräftar även till fadern att han avvikit. Mannen kommer dock tillbaka till avdelningen tillsammans med närstående.

Han uppger ömhet över bröstkorgen varpå en remiss till kirurgjouren skrivs. Där konstaters två brutna revben och en mindre fraktur på ett transversalutskott, utan känd neurologisk påverkan. Därefter flyttas patienten till en psykiatrisk avdelning med högre säkerhet.
Sommaren -10 monterades en extra plexiglasskiva på samtliga fönster och det fattades ett beslut om nya fönster med säkerhets P6B, som kommer att sättas in vid ombyggnation under året.

Uppdaterad 2011-05-23

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.