Pojke avled på grund av cirkulationsstillestånd

Division BKPH har i dag lämnat en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet avled en pojke på grund av att cirkulationsstillestånd inte kunde hävas.

I början av januari kommer en 11-årig pojke till barn- och ungdomssjukvården i Gävle på grund av smärta i höger höft. Eftersom pojken dessutom har vattkoppor hänvisas han till akutmottagningens isoleringsrum på grund av smittorisk. Matlusten är försämrad, men han har druckit och är feberfri, och har ingen svår allmänpåverkan. Pojken undersöks av jourhavande barnläkare men utifrån en bedömning av pojkens allmäntillstånd skickas han hem med smärtstillande medicin.

Dagen efter återkommer pojken till akuten med en temp på 39,1 och han har även kräkts hemma. Han läggs in på ortopedavdelningen på grund av platsbrist på infektion. Men eftersom pojkens tillstånd försämras flyttas han till intensivvårdsavdelningen för behandling. Under behandling med bland annat dropp och antibiotika uppstår cirkulationsstillestånd och man påbörjar hjärt- och lungräddning. Efter 45 minuter beslutas om avbruten återupplivning.

- Vi beklagar djupt det som har hänt och våra tankar finns hos pojkens familj. Eftersom det är viktigt att få klarhet i den här tragiska händelsen vill vi ha Socialstyrelsens granskning av fallet och skickar därför in en anmälan enligt Lex Maria, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig inom Division BKPH.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

En pojke född -99 kommer på remiss från familjeläkarjouren pga smärta i hö höft. Pojken hade haft vattkoppor i ca 6 dagar och var nu feberfri men kände sig "tjock" i halsen med förstorade halsmandlar. Matlusten var försämrad men han hade ändå druckit, således ingen svår allmänpåverkan. Sedan ett dygn tillbaka stegrande smärta vid belastning av hö höft med rörelseinskränkning. Det framgår av ultraljudsundersökning av höft, en vätskeutgjutning på 13 mm. Pojken skickas hem med smärtstillande medicin och man planerar efterförloppet. Återkommer till Akuten dagen efter och man tar ytterligare prover på pojken. Misstänkt septisk artrit i hö höft + vattenkoppor. Behandling planeras men pojken försämras under dagen. Han bedöms senare av barnläkare som septisk, varpå man tillkallar läkare från intensivvårdsavdelningen som också bedömer pojken septiskt påverkad och det sker en överflytt till IVA. Pojken bedöms vara i cirkulatorisk chock och erhåller vätska via dropp, noradrenalin samt antibiotika och senare även adrenalin. Trots detta får man inte upp blodtrycket. Andningen är påverkad och han får syrgas men behöver efter ett tag intuberas. Strax efter intuberingen uppstår cirkulationsstillestånd och man påbörjar HLR men avbryter efter 45 minuter och pojken avlider.

Uppdaterad 2011-03-18

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.