Pojke utsatt för risk på grund av fördröjd medicinering

Division BKPH har i dag lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Fallet gäller en 16-årig pojke som kan ha utsatts för risk på grund av fördröjd medicinering.

Pojken kom till akuten i Gävle i slutet av oktober på grund av svimning, nackstelhet, huvudvärk och feber. Barnläkare och infektionsläkare kontaktades och misstankar fanns om hjärnhinneinflammation. Specifika prover för den allvarligare arten av hjärnhinneinflammation (TBC meningit) togs men kunde inte bekräfta diagnosen i det akuta skedet. Medicinering för den allvarligare arten påbörjades ändå efter kontakt med infektionsjouren, men först fyra dagar senare. Neurokirurgen i Uppsala kontaktades och man bedömde risken för inklämning (inklämning förorsakas av ökat tryck i hjärnan och kan i värsta fall leda till stopp i blodflödet) som liten men samma dag upptäckte en ögonkonsult en svullnad på synnerven. En svullnad orsakas ofta av högt tryck i kraniet vilket medför risk för inklämning. Personalen upplevde en medvetenhetssänkning hos pojken och han flyttades till Akademiska sjukhuset i Uppsala.

- Vid hjärnhinneinflammation sväller hjärnan och trycket inuti kraniet ökar och utan snabb insättning av medicin ökar risken för bestående neurologiska skador. I det aktuella fallet är pojkens anhöriga nöjda med vården i sin helhet men eftersom det funnits en risk för skada så vill vi ändå att Socialstyrelsen ska granska ärendet och avgöra om vi brustit i vårt omhändertagande, säger Camilla Männikkö, anmälningsansvarig för division BKPH.

Pojken är nu hemkommen från Uppsala och kommer att bli bra.

Utdrag ur händelsebeskrivningen

Ett barn född -95 inkommer till akuten fredagen 21/10 på kvällen pga svimmning, har även haft feber i 5 dagar, huvudvärk samt nackstelhet. Misstanke om meningitis (hjärnhinneinflammation). Barnbakjour och infektionbakjour kontaktas samma kväll. Infektionsbakjour misstänker serös miningit, primärjouren noterar stark misstanke om TBC meningit. På måndagen den 24:e tas specifika prover för bla TBC i licquor (PCR), det görs även en MRT dagen efter. På tisdagen påbörjas medicinering mot TBC meningit, efter kontakt med infektionsjouren. Neurokirurgen i Uppsala har kontaktats och menar att det inte finns risk för inklämning i nuläget. Samma dag upptäcker ögonkonsulten papillödem och pojken uppfattas även som medvetandesänkt av omvårdnadspersonal. Under to 27/10 planeras och genomförs överflytt till UAS pga att man inte anser sig ha tillräcklig erfarenhet av TBC meningit. Pojken utsatt för risk till allvarlig skada pga ev. fördröjning av insättning av TBC medicinering?

Uppdaterad 2011-12-29

Varje år sker strax över 1,5 miljon vårdbesök i länet. Vid en del av dessa vårdbesök sker misstag och brister som sjukvården kan lära sig mycket av för att på så sätt förbättra kvaliteten i vården.

Alla anställda i vården har ett ansvar att anmäla upplevda misstag och brister. Dessa granskas sedan av medicinskt ansvariga läkare i landstinget som i vissa fall gör en anmälan till Socialstyrelsen för en opartisk utredning. Utredningen gör att vården kan lära av sina misstag så att de inte upprepas och ger de drabbade patienterna och deras närstående klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

Anmälan till Socialstyrelsen kallas för en Lex Maria-anmälan och de senaste anmälningarna kan du ta del av här. Varje år görs cirka 30 anmälningar från Landstinget Gävleborg.